Fibromialgia

La fibromialgia (FM) è una sindrome dolorosa, disfunzionale e complessa, caratterizzata da dolore incoercibile muscoloscheletrico diffuso, associato a “fatica cronica”, sonno non ristoratore, concomitanti psicopatologici (e.g., ansia, depressione, disturbi di personalità), deficit neurocognitivi e, complessivamente, una qualità di vita notevolmente compromessa.

La fibromialgia è spesso misconosciuta e sottostimata. Il 75% dei pazienti che ne soffrono non sono riconosciuti affetti da FM. Tuttavia recenti statistiche la indicano tra i primi posti delle malattie reumatiche. La sua prevalenza in questo gruppo di malattie risulta essere infatti compresa tra il 12% e il 20%; nella popolazione generale si attesta invece allo 0,5% nei maschi e 3,5% nelle femmine. Vi è dunque una netta prevalenza femminile, con una proporzione f/m tra 7:1 e 9:1. L’età di insorgenza è prevalentemente tra la terza e la quinta decade, anche se sono stati segnalati rari casi di fibromialgia in età pediatrica o durante l’adolescenza. In questi ultimi anni si è registrato un significativo incremento epidemiologico della FM, che si configura come una vera e propria emergenza algologica.

L’eziopatogenesi della sindrome è largamente sconosciuta, ma il recente riscontro di alterazioni centrali (deficit neurocognitivi e marcata riduzione della sostanza grigia cerebrale in determinate aree) induce a ipotizzare una genesi centrale del disturbo, piuttosto che una periferica, in mancanza di specifiche alterazioni tissutali. Fattori genetici, neurobiologici e psicologici possono contribuire alla eziopatogenesi della FM, che sembra quindi presentare una causalità multifattoriale.

Fattori neurobiologici. Recentemente studi di neuroimaging hanno documentato alterazioni consistenti e ricorrenti nell’ambito del sistema nervoso centrale in pazienti affetti da FM. In generale, è stata riscontrata una significativa riduzione della densità neuronale ovvero una diminuzione della sostanza grigia cerebrale in numerose aree cerebrali deputate all’elaborazione dell’input nocicettivo, espressione verosimile di un invecchiamento precoce cerebrale, non Alzheimer o età anagrafica correlato. Parallelamente, studi neuropsicologici hanno rilevato la presenza di deficit cognitivi, prevalentemente a carico delle funzioni mestiche ed attentive.

Fattori psicologici e stile di vita. Il ruolo dei fattori psicologici, degli eventi stressanti e dello stile di vita dei pazienti con FM è particolarmente importante in termini di co-morbidità e, verosimilmente, co-patogenesi. Disturbi generalizzati d’ansia, depressione, tono dell’umore, disturbi somatoformi e di personalità sono frequenti e rilevanti nei pazienti fibromialgici. Eventi stressanti maggiori e minori vengono percepiti con notevole amplificazione, riverberando il vissuto doloroso. Anche lo stile di vita, notevolmente compromesso e distorto nei suoi aspetti qualitativi, tende a peggiorare la qualità della vita, rendendo insostenibile l’esperienza dolorosa.

In aggiunta a questi dati, relativamente comuni ad altri pazienti con dolore cronico, studi recenti sottolineano il ruolo di eventi avversi infantili e/o adolescenziali nella genesi della FM in una proporzione non trascurabile di pazienti. Eventi psicotraumatici avversi infantili e/o adolescenziali, spesso in termini di abuso (fisico/emozionale/sessuale) e/o neglect (abbandono) agirebbero come promotori di disturbo post-traumatico da stress (PTSD, post traumatic stress disorder) che, ancorché solitamente rimosso, determinerebbe una somatizzazione ritardata (anche a distanza di anni dall’evento). Quest’ultima determinerebbe, in ultima analisi, la condizione fibromialgica.

Il quadro clinico è dominato da un dolore cronico ed incoercibile, che interessa numerosi distretti muscolo-scheletrici somatici (e.g., colonna vertebrale, cingolo scapolare e pelvico, arti superiori ed inferiori), talora con andamento “migrante” e distribuzione a macchia di leopardo. Il “dolore spontaneo” si associa spesso a “dolore provocato” associato ad allodinia (i.e., percezione dolorosa di stimoli tattili, non-nocicettivi). Il dolore è localizzato e accentuato in punti focali detti tender o frigger points. La sintomatologia dolorosa si accompagna ad un cluster di sintomi e segni variegati, ma caratteristici, quali astenia, affaticamento cronico, disturbi del sonno (i.e., sonno non ristoratore), concomitanti psicopatologici (e.g., ansia, depressione, disturbi di personalità, ecc.), sindrome del colon irritabile, cefalea, disturbi neurocognitivi. Anche la qualità della vita (QoL) ne risulta gravemente compromessa.

Va segnalato inoltre come vi sia una significativa sovrapposizione di sintomi tra FM e sindrome da fatica cronica (CFS, Chronic Fatigue Sindrome), tale da ritenersi imparentate le due sindromi.

Dopo aver escluso altre patologie muscolo-scheletriche e neurologiche, la diagnosi si basa empiricamente sulla palpazione di almeno 11 su 18 punti chiave detti tender points, che nel malato fibromialgico risultano particolarmente dolorosi. Gli esami di laboratorio (e.g., parametri reumatologici) risultano spesso negativi o inconclusivi, come pure gli accertamenti istopatologici a carico dei tender points. Gli esami radiologici tradizionali sono di scarsa utilità.

Indagini neuropsicologiche e tecniche di neuroimaging (e.g., RM, risonanza magnetica) possono essere utili per una valutazione anatomo-funzionale del paziente fibromialgico, come pure una indagine psicopatologica e psicodinamica, allo scopo di valutare il ruolo dei fattori psicologici e dello stile di vita della genesi e/o evoluzione della patologia fibromialgica.

Poiché l’eziopatogenesi della FM rimane largamente sconosciuta, non esiste una terapia causale riconosciuta. Tuttavia le migliori conoscenze dei suoi meccanismi fisiopatologici hanno consentito una maggiore efficacia dei trattamenti sintomatici, che utilizzano principalmente terapie farmacologiche, tecniche psicologiche e fisiche, in un approccio preferibilmente integrato.

I trattamenti farmacologici utilizzati sono pochi e di limitata efficacia. Terapie fisiche blande possono modulare il dolore e migliorare la qualità della vita.

Tra i trattamenti psicologici, vanno menzionate le terapie cognitivo comportamentali, accreditate di una moderata efficacia sulla resilienza dei pazienti ma non sul dolore, e l’ipnosi.

Per le strategie ipnotiche generali nel dolore cronico, si rimanda all’apposita sezione.

Il trattamento del paziente fibromialgico è impegnativo e deve essere prolungato nel tempo per conseguire e stabilizzare risultati terapeutici significativi. L’approccio ipnotico deve essere preferibilmente integrato in un approccio multimodale, che includa farmacoterapie e terapie fisiche.

Tra le tecniche ipnotiche più comunemente impiegate meritano una menzione particolare la dissociazione, la concentrazione sul respiro, la progressione di età e suggestioni specifiche (e.g., la “piscina curativa”). In soggetti altamente ipnotizzabili e con anamnesi di abuso e di PTSD può essere indicato un trattamento ipnoanalitico...

Fino a poco tempo fa, l’impiego dell’ipnosi nel trattamento della fibromialgia era controverso e, comunque, aneddotico, data la complessità e la refrattarietà della stessa ai più comuni trattamenti praticati. Ma negli ultimi anni l’accresciuta rilevanza clinica della FM ha promosso un significativo avanzamento delle nostre conoscenze nel campo e lo sviluppo di tecniche, anche ipnotiche, sempre più sofisticate.

Benchè l’evidenza clinica, in termini di studi controllati, sia ancora iniziale, le potenzialità terapeutiche dell’ipnosi si sono rivelate sorprendentemente stimolanti. L’ipnositerapia si è rivelata un utile strumento terapeutico non solo per il controllo dei sintomi (specie se associata all’autoipnosi) ma, in casi selezionati, anche per il trattamento del disturbo post traumatico da stress (PTSD), conseguente ad abuso e/o neglect, mediante l’ipnoanalisi.

Un recente studio controllato ha dimostrato la superiorità del trattamento ipnotico (associato, per ragioni etiche, al trattamento farmacologico standard) rispetto al puro trattamento farmacologico nel lungo termine, ma non nel breve termine. L’ipnosi ha altresì migliorato altri parametri quali la qualità del sonno, il tono dell’umore, la fatica cronica e la complessiva qualità della vita.

Il profilo di sicurezza dell’ipnosi nel trattamento della FM è elevato, con assenza di significativi effetti collaterali. Non vi sono controindicazioni né assolute né relative, ma va tenuto presente che trattasi molto spesso di pazienti “difficili” e impegnativi, per i quali il trattamento ipnotico richiede competenze specifiche e tempi prolungati.

Livello di efficacia dell’ipnosi (evidence based): Non supportato da ampia e conclusiva evidenza clinica, ma incoraggiante. In mancanza di strumenti terapeutici convenzionali efficaci, l’ipnosi può rivelarsi come una preziosa opportunità terapeutica per pazienti altrimenti “intrattabili”.