Cefalee primarie

Cefalee primarie

Le cefalee rappresentano la patologia medica dolorosa di gran lunga più comune. Le cefalee si classificano in “primarie” e “secondarie”. Il 90% di tutte le cefalee sono primarie, generalmente benigne e non dipendenti da patologie sottostanti(e.g., neoplasie, emorragie, processi infiammatori, ecc.). Le più comuni cefalee primarie sono l’emicrania, con o senza aura, e la cefalea di tipo tensivo. Una cefalea di tipo speciale è la cefalea a grappolo o “ cefalea del suicidio”, definita tale per la sua elevata intensità.

Epidemiologia

La prevalenza complessiva delle cefalee è del 47%, dell’emicrania è del 10% e della cefalea di tipo tensivo è del 38%. La prevalenza femminile è marcata (rapporto 3:1), ad eccezione della cefalea a grappolo in cui il rapporto si inverte a favore del genere maschile. La cefalea colpisce anche l’età evolutiva pediatrica, senza tuttavia preferenze di genere.

Clinica

Emicrania. Classicamente si distingue un’emicrania senza aura ed una emicrania con aura, ben più rara. L’emicrania senza aura è una cefalea accensione, spesso ma non sempre a distribuzione emicranica, della durata tra 4 e 72 ore, caratterizzata da un dolore solitamente pulsante o martellante, associata a sintomi autonomici quali nausea o, più di rado, vomito, fotofobia, sonofobia. Gli episodi emicranici sono favoriti e/o aggravati da eventi stressanti, fattori emotivi, ciclo mestruale, ecc.

L’emicrania con aura è caratterizzata da segni e sintomi prodromici (aura), prevalentemente visivi (fosfeni, spettri di fortificazione, ecc.) che solitamente precedono l’attacco cefalalgico e durano mediamente 5-20 minuti. Talvolta l’aura non è seguita dalla cefalea (cosiddetto “equivalente emicranico”).

Cefalea di tipo tensivo. La cefalea di tipo tensivo è caratterizzata da un dolore spesso quotidiano, costrittivo o gravativo, a distribuzione prevalentemente fronto-temporale o occipito-nucale.

Cenni patogenetici

Differenti, almeno in parte, sono i meccanismi patogenetici delle più comuni cefalee primarie.

Emicrania. Attualmente si ritiene che l’emicrania sia caratterizzata da una patologia neuro-vascolare, caratterizzata da una iniziale “depressione propagata” (spreading depression) dell’attività elettrica corticale a partenza dal lobo occipitale in direzione craniale, seguita da un cascata di eventi che determinerebbero l’attivazione del sistema trigemino-vascolare, con conseguente vasodilatazione, corrispondente alla fase algica. L’aura emicranica, che solitamente precede l’attacco emicranico, è caratterizzata invece da una fase di vasocostrizione cerebrale.

Cefalea di tipo tensivo. Benché l’esatto meccanismo delle cefalea di tipo tensivo non sia noto, si ritiene la contrattura dei muscoli pericranici abbia un ruolo significativo nella sua patogenesi.

Diagnosi

La diagnosi delle cefalee primarie si basa sulla raccolta dell’anamnesi, sulla ricostruzione del quadro clinico con accurato esame neurologico, integrato, ove opportuno, da indagini strumentali appropriate (e.g., neuroimaging, quale risonanza magnetica, e doppler-sonografia dei tronchi sovraortici, in caso di sospetta emicrania).

Principi di trattamento

Il ricco e complesso armamentario di terapie per le cefalee croniche primarie esula dalle finalità di questa breve trattazione. i principali strumenti impiegati sono: farmacoterapie, sintomatiche e/o preventive, metodiche anestesiologiche (e.g., infiltrazioni antalgiche dei frigger points) e metodiche psicofisiologiche (e.g. ipnosi, biofeedback, terapie cognitivo comportamentali). Perchè il trattamento delle cefalee risulti efficace è spesso necessario un approcio multimodale, con più strumenti terapeutici sinergicamente utilizzati per affrontare le diverse e complesse problematiche.

Il ruolo dell’ipnosi

Pochi ambiti clinici hanno confermato sul piano dell’evidenza il ruolo preminente dell’ipnosi, associata all’autoipnosi, quale il trattamento delle cefalee primarie. Le principali indicazioni cliniche riguardano l’emicrania e la cefalea di tipo tensivo.

Il ruolo dell’ipnosi è al tempo stesso sintomatico (trattamento del singolo attacco) e preventivo (riduzione della frequenza e dell’intensità degli attacchi). In casi selezionati, ovvero in paziente altamente ipnotizzabili in cui un conflitto inconscio può essere alla base della patologia cefalalgica. [...]

Tecniche ipnotiche

Per le strategie ipnotiche generali nel dolore cronico, si rimanda all’apposita sezione.

Emicrania. Una tecnica specifica ed efficace è l’ipno-termobiofeedback, ovvero l’adattamento, in ambito ipnotico, della già nota tecnica psicofisiologica del termobiofeedback. Quest’ultima si basa sulla capacità di modificare il tono vascolare cerebrale mediante un incremento della temperatura corporea di un dito (solitamente l’indice, utilizzato come sensore termico) con l’impiego di una apparecchiatura dedicata. L’ipno-termobiofeedback consente di realizzare in ipnosi lo stesso apprendimento terapeutico senza la necessaria strumentazione.

Cefalea di tipo tensivo. Il rilassamento progressivo, con particolare riferimento ai muscoli pericranici coinvolti, può risultare particolarmente efficace nel controllare e prevenire gli attacchi cefalalgici.

Risultati clinici

Sulla base di una robusta evidenza clinica, l’ipnosi si è confermata particolarmente efficace nel trattamento delle cefalee primarie. Numerosi studi controllati e meta-analisi hanno documentato come l’ipnosi sia risultata superiore al placebo ed a trattamenti farmacologici standard nel breve e bel lungo termine.

Controindicazione, precauzioni e profilo di sicurezza

L’ipnosi è una metodica dotata di elevata sicurezza e sostanzialmente priva di effetti collaterali. La diagnosi medica (neurologica) è imperativa, soprattutto per escludere cefalee secondarie. Non si riscontrano controindicazioni assolute nell’uso dell’ipnosi nelle cefalee primarie. Vi sono, invece, una serie di controindicazioni relative. L’ipnosi è sconsigliata in casi di cefalee di elevata intensità parossistica (e.g., cefalea a grappolo) in quanto i pazienti con dolori acutissimi sono scarsamente responsivi al mezzo ipnotico. Parimenti controindicata è l’ipnosi in caso di pazienti che presentano motivazioni inadeguate, aspettative dereistiche e/o cospicui “vantaggi secondari” (ad esempio, pazienti che ricavano dalla propria malattia un vantaggio relazionale, coloro che hanno fatto richiesta di indennità economiche, come ad esempio, in talune cefalee post-traumatiche).

Considerazioni conclusive sull’ipnosi nelle cefalee croniche primarie

Livello di efficacia dell’ipnosi (evidence based): elevato. Altamente raccomandabile nella cefalea di tipo tensivo e, ancorchè meno efficace, nella emicrania. Controindicata nella cefalea a grappolo ed in talune cefalee post-traumatiche.