Anestesia

Anestesia

L’anestesia generale è una depressione reversibile del SNC (sistema nervoso centrale) farmacologicamente indotta, determinante perdita di coscienza, amnesia, analgesia, immobilità ed attenuazione delle risposte autonome a stimoli nocicettivi.

L’anestesia regionale comporta l’interruzione reversibile della conduzione nervosa con l’uso di farmaci specifici (anestetici locali). Questa interruzione della conduzione dell’impulso può essere eseguita in ogni regione del corpo in cui i nervi sono accessibili a un approccio esterno.

Storia

L’ipnosi come pratica anestesiologica era ampiamente conosciuta nell’800 in Occidente anche grazie alla notevole opera di James Esdaile (1808-1859), chirurgo scozzese che effettuò in India migliaia di piccole operazioni, ottenne quindi dall’ordine dei Medici di aprire un ospedale mesmerico a Calcutta aprendo la strada alla diffusione dell’ipnosi negli ospedali inglesi. La scoperta dell’etere nel 1846 e del cloroformio nel 1847 ridimensionò drasticamente l’uso anestetico dell’ipnosi, tuttavia alla fine dell’Ottocento la mortalità per anestesia era ancora di una su quattrocento anestesie presso gli ospedali universitari. Nel 1906 Alice Magaw riportò 14.000 anestesie consecutive senza decessi alla Mayo Clinic. Nel suo scritto spiegava che il padre le aveva insegnato l’ipnosi e lei l’aveva inserita nell’anestesia.

Clinica

Con l’ipnosi si consente al paziente di alterare la sua reazione corporea all’insulto chirurgico e ai farmaci, modificando il suo stato psicologico.

Ipnosi e anestesia generale

Alcuni elementi sono caratteristici dell’ipnosi in anestesia generale, a seguire sono presentati i più significativi.

La perdita di coscienza con relativa perdita di controllo a causa dell’anestesia generale rappresenta un fattore di stress aggiuntivo per il paziente. La tecnica del refreaming (ristrutturazione) risulta utile in caso di esperienze pregresse traumatiche legate all’anestesia o alla chirurgia.

I pazienti ammessi in ospedale per chirurgia maggiore sono analoghi ai pazienti critici in quanto in uno stato di alterazione dello stato di coscienza: si concentrano intensamente sul caregiver, sia il medico che l’infermiere, escludono tutto ciò che li circonda, registrano le parole letteralmente e spesso interpretano in maniera errata i commenti fatti dalle persone autorevoli.

In questa condizione diventano estremamente suggestionabili ed è importante riconoscere e utilizzare questo a loro vantaggio. È importante proteggerli perchè in questo caso parole innocue, frasi o conversazioni poco attente possono essere mal interpretate ed avere effetti negativi.

Benché non sia noto agli stessi anestesisti, alcuni scritti in letteratura documentano come i pazienti percepiscano e codifichino importanti informazioni anche quando sono in piani profondi di anestesia. Usando l’ipnosi dopo l’intervento è possibile richiamare alla memoria importanti eventi intraoperatori secondo alcuni autori, mentre c’è chi ha dimostrato che le suggestioni positive intraopéeratorie non hanno alcun effetto nel ridurre indolore postoperatorio o la nausea.

Diversi tipi di interventi psicologici, inclusa l’autoipnosi hanno mostrato una riduzione del delirium post operatorio, del tempo speso in terapia intensiva, del tempo di intubazione, della lunghezza di ospedalizzazione, del vomito post operatorio e della necessità di cateterizzazione.

Sono state riportate dimissioni più precoci dall’ospedale e minor numero di farmaci, convalescenze più brevi, minore dolore da procedura e ansia nei bambini. C’è anche una diretta relazione tra specifiche suggestioni e l’effetto su processi involontari, come le perdite di sangue, le risposte ghiandolari e viscerali e l’incremento o il decremento delle secrezioni gastriche. Si può persino avere una reazione allergica ad una suggestione di anestesia locale se il soggetto è allergico.

Pazienti che esperiscono un basso livello di ansia vanno prontamente in trance parlando loro come se fosse stata appena completata un’induzione formale, mentre pazienti in stato di stress elevato, benché in uno stato alterato, avranno necessità di una comunicazione vivida ed efficace per catturare la loro attenzione.

Infine è molto importante comprendere lo stile di coping dei soggetti distinguendo quelli che preferiscono essere informati e coloro che desiderano avere meno informazioni possibili ed adeguarsi di conseguenza.

La combinazione dell’utilizzo dei farmaci sedativi senza raggiungere la profondità dell’anestesia generale e l’ipnosi prende il nome di ipnosedazione e consente di ridurre i rischi connessi all’anestesia generale in specifiche popolazioni di pazienti e per specifici interventi.

 

Ipnosi e anestesia locale

Generalmente si ritiene che l’ansia associata alle procedure in anestesia locale sia minore, tuttavia spesso tali procedure sono associate alla paura della diagnosi o di esperire dolore. I metodi di applicazione sono simili a quelli descritti per l’utilizzo dell’ipnosi in anestesia generale ad eccezione del metodo di induzione dal momento che i pazienti sono meno probabilmente in uno stato modificato di coscienza come prima di un intervento maggiore. Tecniche ipnotiche utilizzabili sono quella del safe place, ma anche tutto ciò che induce rilassamento progressivo e dissociazione. È importante considerare nelle induzioni il rumore presente nelle sale operatorie e fare estrema attenzione alle parole utilizzate che possono essere recepite in maniera letterale.

Ipnosi come solo anestetico

Attualmente l’ipnosi senza anestesia chimica è usata raramente, magari quando è presente allergia ai farmaci anestetici. Solo circa il 10-20% della popolazione si pensa possa raggiungere il grado di profondità necessario per effettuare una chirurgia maggiore. Tuttavia i vantaggi in alcuni casi sono ancora considerevoli. Si pensi alla neurochirurgia dove può essere necessario verificare in tempo reale lo stato di coscienza e la responsività del paziente (interenti awake).

È di fondamentale importanza la presenza dell’anestesista per monitorare i parametri vitali o essere pronti a procedere con l’anestesia locale o generale in caso di necessità. La Fredericks suggerisce di utilizzare l’ipnosi come solo anestetico con quei pazienti che sono in grado di andare così in profondità da dissociarsi e da creare allucinazioni positive e negative che rappresentano i prerequisiti per sviluppare analgesia e anestesia. Si può affermare che quando l’ipnosi è usata come solo anestetico è da considerarsi un trattamento di per sé.

Ipnosi in terapia intensiva

I pazienti in terapia intensiva possono essere svegli e responsivi  oppure non in grado di interagire perché profondamente sedati o in coma. Si rivela una maggiore responsività alle richieste verbali degli operatori nei pazienti precedentemente preparati con ipnosi all’intervento chirurgico. In quanto preparati ed informati precedentemente reagiscono a tutto come se stessero procedendo secondo le aspettative. Insegnare l’autoipnosi nel periodo pre-operatorio può inoltre aiutare il controllo del dolore.

A proposito dei pazienti in coma sia per ragioni farmacologiche che per cause patologiche (trauma, accidenti cerebrovascolari o altro) ricordiamo che la letteratura sottolinea quanto possano essere confortati e stimolati: con questi pazienti è possibile effettuare la tecnica del safe place (luogo sicuro) con una progressione temporale al futuro appropriata a seconda della patologia.

Ipnosi in pronto soccorso

In pronto soccorso come in ogni condizione di emergenza, lo stato modificato di coscienza che ne deriva rende i pazienti particolarmente vulnerabili alle parole di coloro che ricoprono funzioni di autorità, come è già stato sottolineato. Interessante è l’effetto dell’ipnosi sui pazienti affetti da ustioni, in quanto può prevenire la progressione delle lesioni da grado inferiore al superiore attraverso suggestioni di freddo. In genere se i pazienti rispondono c’è meno edema, meno infiammazione, e meno perdita di liquidi. Le tecniche ipnotiche hanno inoltre un notevole effetto sul controllo del dolore anche nelle fasi successive. La condizione psicologica dei pazienti in emergenza li rende particolarmente suscettibili a induzioni brevi sia dirette che indirette.

Ipnosi e bambini

Per il bambino che deve essere sottoposto ad anestesia generale, anche per la procedura più semplice è opportuno spiegarla con un linguaggio vicino a quello del piccolo paziente. Coloro che sono stati a lungo ospedalizzati o a numerose procedure possono presentare un’elevata ansia anticipatoria per cui è opportuno sottolineare come questa procedura sarà “differente”.

Suggestioni possono essere date durante l’induzione dell’anestesia e nell’assessment pre-operatorio. Dal momento che altri membri dell’equipe potrebbero dare suggestioni negative può essere utile suggerire di ricordare solo le immagini positive anche se qualcuno sta suggerendo il contrario. Nel post-operatorio suggestioni che riguardano la rapidità del processo di guarigione e il ritorno alla normale fisiologia possono essere utili. In definitiva l’ipnosi è riconosciuta avere effetti immediati e a lunga distanza quando effettuata nel pre-, peri- e post-operatorio nei bambini.

Infine effettuare visite guidate dell’ospedale (da tempo negli ospedali statunitensi e negli ultimi anni anche in Italia) nelle quali i bambini possono fare esperienza dei luoghi e degli oggetti con cui si confronteranno al momento del ricovero rappresenta per loro una “programmazione” per ridurre il disagio di future procedure.

Ipnosi per procedure anestesiologiche fuori dalla sala operatoria

L’utilizzo dell’ipnosi in corso di procedure di radiologia nell’adulto è ampliamente documentato. La prolungata immobilità degli esami di risonanza e l’ambiente ristretto all’interno della macchina possono rappresentare degli ostacoli. Talvolta a questi fattori si aggiunge l’ansia anticipatoria per l’esame o il dolore per la postura forzosa se protratta se gravata da patologia.

L’ipnosi è stata utilizzata anche per ridurre il disagio di procedure interventistiche di radiologia. L’utilizzo dell’ipnosi in questi contesti lavorativi apre la possibilità di utilizzare meno farmaci anestetici al di fuori della sala operatoria (Non-Operating Room Anesthesia - NORA), in contesti in cui il rischio anestesiologico è aumentato.

L’ipnosi viene ampliamente utilizzato per il “dolore procedurale” (e.g. puntati sternali, venopuntura ecc.).

Controindicazioni, precauzioni e profilo di sicurezza

Non sono alla letteratura controindicazioni significative. Tuttavia in considerazione della prevalenza  del tono vagale nel corso delle induzioni in trance, a mio personale avviso può essere raccomandabile monitorizzare con ECG (elettrocardiogramma) ed essere pronti ad intervento farmacologico in pazienti affetti da patologie che determinano alterazioni a carico del ritmo. Da ricordare a proposito delle ipnosedazioni (combinazione di farmaci sedativi e ipnosi) e dell’ipnosi come sola pratica anestesiologica che la presenza dell’anestesista è indispensabile.

Considerazioni conclusive sull’ipnosi in anestesia

Livello di efficacia dell’ipnosi in anestesia (evidence based): elevato (con esclusione del dolore chirurgico, la cui indicazione è limitata ai soli pazienti altamente ipnotizzabili).